Uitwendige versie bij baby’s in stuitligging
Interview met Dr R.J.P. Rijnders,
gynaecoloog in het Jeroen Bosch Ziekenhuis te ’s-Hertogenbosch.
(door Jan Joost Kolsteeg)
Ik sprak met doctor Rijnders over de behandeling die hij en zijn collega’s in het Jeroen Bosch Ziekenhuis uitvoeren om baby’s in stuitligging te draaien, de uitwendige versie. Deze handeling kan worden uitgevoerd tussen de 37ste en 38ste week van de zwangerschap.
Veel vrouwen zijn er behoorlijk angstig voor. Ik vroeg hem onder andere naar de risico’s, of het pijnlijk is en hoe vaak de poging slaagt.
Allereerst: wat is het uitgangspunt van de uitwendige versie?
‘Mijn uitgangspunt bij het draaien is het volgende: ik help de baby in de buik te kantelen. Er komen verder geen grote krachten aan te pas, als het kindje niet wil, dan houdt het echt op.’
Kun je me stap voor stap vertellen hoe een uitwendige versie dan precies in zijn werk gaat?
‘Je moet je voorstellen dat de vrouw zo comfortabel mogelijk ligt: niet helemaal op haar rug, maar een beetje op haar zij. Dan begin ik bij het schaambeen van de vrouw om het stuitje van de baby iets uit het bekken te lichten. Daar gebruik ik de meeste kracht, omdat soms het kindje al een beetje is ingedaald. Voor dit deel van de behandeling vertel ik van tevoren dat het wel wat vervelend kan zijn. De blaas ligt daar namelijk ook en het schaambeen zorgt dan soms voor wat gevoeligheid. Als ik het kindje bij het stuitje iets opgetild heb, probeer ik mijn hand eronder te houden zodat het kindje niet meer terug kan zakken.
Mijn andere hand zet ik op het hoofdje. Dan zet ik een klein beetje kracht op het hoofdje. Echt heel weinig, maar een paar kilo, want het kindje mag niet draaien door mijn kracht. Vervolgens wacht ik tot de baby uit zichzelf gaat bewegen. Dat kan soms lang duren, maar ik wacht rustig tot het zover is. Dan help ik het kindje als het ware een salto voorover te maken. Als dat niet lukt, dan probeer ik het soms een keer achterwaarts. Maar dat lukt slechts heel zelden.’
Is de grootte van het kindje belangrijk bij een uitwendige versie?
‘Nee, de grootte van het kindje is niet zo belangrijk.Andere zaken zijn dan wel en daarom maken we altijd eerst een echo, altijd! In de eerste plaats omdat we moeten uitsluiten dat er geen ernstige aangeboren afwijkingen zijn die een stuitligging veroorzaken, dat kan. Het kind kan bijvoorbeeld een waterhoofd hebben, of neurologische afwijkingen, zoals bijvoorbeeld een open ruggetje. Dit zijn allemaal afwijkingen waardoor een kind eerder in stuit gaat liggen. Als het kind met het hoofdje achterover ligt, is er vaak ook wat aan de hand en gaan we ook niet draaien. Maar verreweg de meeste stuitligging komen gewoon door pech! Verder kijken we of de placenta niet voor de uitgang ligt (Previa), of dat een vleesboom een belemmering vormt voor de baarmoederhals waardoor er geen natuurlijke bevalling mogelijk is. Omdat de uitgang dan geblokkeerd is, is een keizersnee nodig en is de uitwendige versie overbodig geworden. Te weinig vruchtwater is ook een derde reden om het niet te doen. Een placenta aan de voorzijde van de baarmoeder tot slot is een bemoeilijkende factor, maar is geen reden om het niet te doen. Er zijn dus niet zoveel redenen om het niet te doen en ze komen gelukkig ook niet zo vaak voor.
Daarnaast zijn er nog wat relatieve contra-indicaties (relatieve redenen om het niet te doen), bijvoorbeeld als een zwangere vrouwe weinig vruchtwater heeft, of als de placenta op de voorwand ligt, of als er sprake is van een onvolkomen stuit (de voetjes van de baby liggen naast de oortjes) en tot slot zijn we extra voorzichtig bij vrouwen die eerder een keizersnede hebben gehad in verband met het littekenweefsel.’
Is de ligging of lengte van de navelstreng nog iets waar rekening mee moet worden gehouden?
‘Nee eigenlijk niet, want daar maken we een ctg-scan voor. We maken dus een hart filmpje van het kindje van minstens een half uur en pas daarna gaan de vrouwen aan een weeënremmer.’
Krijgen vrouwen altijd weeënremmers bij een uitwendige versie?
‘Ja, dat zouden alle vrouwen tijdens een uitwendige versie moeten krijgen. De literatuur is daar echter wat over verdeeld. Het ene artikel zegt dat je beter resultaten hebt mét remmers, het andere zegt dat het voor het resultaat niets uitmaakt.’
Waarom zijn weeënremmers volgens u noodzakelijk bij een uitwendige versie?
‘Omdat de baarmoeder dan tijdens de versie meer ontspannen is. Als je de buik wat intenser aanraakt, of masseert (iedere zwangere weet dat de baarmoeder samentrekt als je de buik masseert), wordt die hard. Het lijkt dan wel of de baby in een basketbal zit: je kunt er dan niet bij. De weeënremmers dienen de baarmoeder dus soepel te houden en hebben zo tot gevolg dat je een stuk minder hoeft te manipuleren om het kindje aan het draaien te krijgen.’
Krijgen vrouwen de weeënremmer door een infuus of door een injectie?
‘Wij geven een infuus waardoor je een lagere dosering kunt geven en daardoor de (bij)werking sneller stopt.’
Welke bijwerkingen hebben weeënremmers?
‘Hartkloppingen is de meest voorkomende bijwerking. Vrouwen kunnen het gevoel krijgen dat ze zojuist zeven trappen zijn opgerend. Weeënremmers – wij gebruiken de remmer ritodrine- zijn familie van de ventolin, dat wordt gebruikt tegen astmatische klachten. Iedereen die wel eens ventolin heeft gebruikt, weet dat je hartslag er sneller van wordt.
Verder kun je er ook wat trillerig van worden, er een gestrest gevoel van krijgen. Dit vertellen we de vrouwen uiteraard van tevoren. Gelukkig zijn deze bijwerkingen ook snel weer over.’
Het lijkt me lastig om te ontspannen als het middel juist een gevoel geeft van onrust.
‘Dat valt wel mee. Vrouwen moeten goed voor ogen hebben dat ze zelf de controle houden. Zij zijn de baas over de handeling. Als ze aangeven dat ik moet stoppen, dan doe ik dat of ik hou mijn hand even stil. De vrouwen hebben zelf de regie. Op de voorlichtingsavonden voor aanstaande ouders geef ik dit ook aan.
Ook heel belangrijk om te vertellen is dat de kans van slagen van een uitwendige versie klein is als de placenta aan de voorzijde ligt, of als de vrouw wat zwaarder is, of als er weinig vruchtwater is. Maar ja, als je het niet probeert dan gebeurt er niets.
Het is niet een fijne handeling daar hoeven we ook niet omheen te draaien. Het voelt wat onaangenaam, zeker als de huid op spanning wordt gehouden.’
Toch nog even voor de duidelijkheid: het is dus NIET zo dat er weeënremmers worden gebruikt om te voorkomen dat de weeën opgewekt worden door de draaipoging?
‘Nee, helemaal niet. Het is echt alleen maar om de baarmoeder soepel te houden voor het draaien.’
Nu moet je door de buikspieren heen om bij de baarmoeder en het kindje te komen. Maar het kindje zit in een “zak met water” en water kun je niet samen drukken. Mij lijkt het dat er toch fors kracht moet worden gebruikt om de handeling uit te voeren. Hoeveel kilo druk gebruik je om dit te doen?
‘Weinig. Weinig kracht. De eerste voorwaarde voor een draaipoging is dat het baby met de rug naar de zijkant ligt en niet met de rug naar de voor- of achterkant. Het idee is dat door de druk op het hoofdje de baby zich kleiner maakt en dat het dan als een bolletje een draaiing maakt. Indien de baby met de rug naar voren of naar achteren ligt, moeten we wachten tot het van positie verandert. Ik zeg dan dat de moeder even een stukje moet gaan wandelen of dat ze even op haar zij gaat liggen en dan proberen we het later nog eens.’
Er is mij ook verteld dat door een uitwendige versie de voorkeurshouding van het kindje wordt verstoord. Kan dat gevolgen hebben?
‘Interessant aan dit gegeven is dat al heel lang in de literatuur wordt beschreven dat de kans op een keizersnee bij een kindje in hoofdligging die door uitwendige versie tot stand is gekomen, groter is dan bij een natuurlijke hoofdligging. We weten niet hoe dat komt, maar we vermoeden dat de vorm van de baarmoeder daarbij een rol speelt.’
Hoeveel baby’s draaien door een uitwendige versie?
‘Ongeveer 50% en daarvan draait vervolgens 10% terug. Het ligt ook aan de populatie. Daarmee bedoel ik dat bij vrouwen die al meer kinderen hebben, de baby eerder draait, bij wel 80 tot 90% terwijl bij vrouwen met hun eerste baby de percentages lager zijn: tussen de 30 en 40%. In ons ziekenhuis presteren wij 60% volgens de laatste telling. Daarnaast draaien vanaf de 36 of 37ste week ongeveer 10 tot 15% van de baby’s nog spontaan. Dus: als je niets doet, draait 10 a 15 % van baby’s alsnog op tijd voor de bevalling.’
Maar sommige baby’s draaien dus ook terug na een uitwendige versie?
‘Niet zoveel hoor, ongeveer 10%. Daarnaast is het zo dat 10 tot 15% van de kindjes in stuit vanaf de 36ste week dus nog spontaan draait.
De kans van slagen van de uitwendige versie is wel afhankelijk van de periode waarin je die uitvoert. De kans dat het kindje ingedaald is, is minder als je de uitwendige versie eerder toepast. Een ingedaalde baby is namelijk moeilijker te draaien. In een vroeger stadium is er vaak wat meer vruchtwater, waardoor het draaien wat makkelijker is en de kans van slagen dus groter, maar de kans van terugdraaien is ook dan weer groter.’
Wat is dan het optimale tijdstip om een versie toe te passen?
‘Het beste moment voor een uitwendige versie is ergens tussen de 36e en 37e week van de zwangerschap. Daarnaast is het zo dat als tijdens de uitwendige versie blijkt dat het kindje geboren zou moeten worden, omdat er iets misgaat, er een grotere overlevingskans is dan bijvoorbeeld bij een ongeboren baby van 34 weken. Ernstige complicaties komen ook het meeste voor in de vroegere versiegroepen. We hoeven de uitwendige versie ook niet eerder toe te passen omdat de kans groot is dat een baby in stuit dan nog spontaan draait.
In feite is de termijn van tussen 36 en 37ste week is een compromis tussen een kleinere kans van slagen, maar wel een grotere kans dat de ligging blijft. Als het fout gaat en er een keizersnee moet plaatsvinden is de overlevingskans van het kindje heel groot.’
Hoe veilig is de uitwendige versie?
‘Ik heb nog nooit meegemaakt dat een uitwendige versie leidde tot een noodbevalling. Ik ervaar zelf, en de literatuur bevestigt dat, dat er weinig ingrepen zijn die wij doen, die zo veilig zijn als het draaien van de baby in de buik.’
Kan een stuitligging eigenlijk schadelijk zijn voor het kind?
‘Niet echt, het is wel belangrijk dat kinderen die in de 36ste week in stuit hebben gelegen of blijven liggen, drie maanden na de bevalling gezien worden door een kinderarts. Daar zal een echo van de heupen gemaakt worden, omdat er kans is op een heupdysplasie. Deze heupafwijking wordt niet veroorzaakt door de stuitbevalling maar door de stuitligging. Wat precies de afwijking in heupkom veroorzaakt, weten we niet. Maar het is wel een feit dat stuitligbaby’s een grotere kans hebben op een heupafwijking, zeker de meisjes. De uitwendige versie heeft hier geen invloed op. Het is zuiver de stuitligging die dit kan veroorzaken.’
En is de vaginale stuitbevalling nou zoveel risicovoller dan een keizersnee?
‘Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat wanneer er gestreefd wordt naar een vaginale bevalling bij een stuitligging. De kinderen het in eerste instantie wat slechter doen dan wanneer een keizersnede wordt gepland. Na enkele jaren wordt er echter geen verschillen meer gezien tussen deze twee groepen.’
Ook in de aanloop naar de keizersnee of vaginale bevalling is er iets meer risico, omdat de navelstreng in de problemen kan komen als het stuitje niet is ingedaald. Het is geen groot risico, maar het is er wel.
Bij een stuitligging wordt in ieder geval in overleg met de moeder bepaald hoe de bevalling gaat en of het een keizersnede wordt of een natuurlijke bevalling. Het grootste nadeel van een keizersnede is toch wel het litteken in de baarmoeder. Dat blijft een risico voor iedere volgende zwangerschap. De keizersnede blijft verder echter een risicolarme ingreep die een vergelijkbaar aantal complicaties geeft als een vaginale bevalling. De eventuele ernstige complicaties komen pas bij de volgende zwangerschappen.
Voor een vaginale bevalling stellen wij een aantal eisen: een vrouw moet goed gemotiveerd zijn, het kindje mag niet te groot zijn en de bevalling moet vlot verlopen. We zijn ook veel terughoudender met weeenversterkende middelen wanneer de ontsluiting niet vordert. We voeren dus een heel “laf” beleid. En met dat “laffe” beleid lijkt het of wij de risico’s vermijden, maar er blijft wel een “rest risico”.
Wat we heel belangrijk vinden is vertrouwen: de vrouw moet vertrouwen hebben in haar partner en in de dokter, de dokter op zijn beurt moet veel rust en vertrouwen uitstralen én het hele team dat achter de gynaecoloog staat, ook.’
Toch vragen de mensen vaak; wat is nou het beste voor mijn baby?
‘En dan is het antwoord eenvoudig: een keizersnee bij de eerste, maar voor alle volgende kinderen die komen een vaginale bevalling. Duidelijk is dat een vaginale bevalling voor een kindje in stuit een groter risico met zich meebrengt, dat het risico in mijn ogen zeer aanvaardbaar is.’ Daar gaat het natuurlijk altijd om, ook wanneer je in de auto stapt neem je een risico, alles heeft een risico. De vraag is welk risico is aanvaardbaar.
